modelo de autorização de imagem

Sugestão de  modelo

                        TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

(nome ), __________________________________________________________________

(nacionalidade), ______________________(estado civil),  ___________________ (profissão), ________________________ RG nº _________________, residente à Rua __________________________________________, nº _______, na cidade de ____________________, AUTORIZO o uso da imagem do(a) aluno(a)_____________________________________regularmente matriculado na _______(série) do Ensino_________________(Fundamental I,II ou Médio) em todo e qualquer evento realizado pela referida escola intra ou extra-classe . A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional, em destaque das seguintes formas: folhetos; folder de apresentação; jornais; sites, blogs.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

São Paulo , ____ de ________________, de 2013.                                                                 

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Assinatura do responsável